Wie hat die gedeckt-KI diesen Fall geprüft?

Der Sachverhalt wurde gegen die Bedingungslage laut Akt geprüft (Risikoumschreibung, Ausschlüsse, Obliegenheiten, Fristen). Einschätzung: Teilweise / zu prüfen, Konfidenz 70 %. Dokumentengestützte Ersteinschätzung, keine Rechtsberatung.

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Krankenversicherung

Knie-OP nach Sportunfall — „degenerativ" als Ablehnungsgrund?

Q: Knie-OP nach Sportunfall — „degenerativ" als Ablehnungsgrund?

Ergebnis im dokumentierten Referenzfall: Deckung. Die gedeckt-KI kam vorab zur Einschätzung: Teilweise / zu prüfen (Unfallkausalität ungeklärt – Beweislast beim Versicherer).

Q: Wie ist der Fall tatsächlich ausgegangen?

Dokumentierter Ausgang im Referenzfall: Deckung. Bei unfallbedingten Leistungen ist der Versicherungsschutz anzuerkennen, wenn die medizinisch notwendige Behandlung auf den dokumentierten Unfall zurückzuführen ist. Der Einwand einer vorbestehenden Erkrankung kann bei Nichtbeteiligung des Versicherers am Verfahren nicht berücksichtigt werden.

Fall Nr. 71 aus dem gedeckt-Archiv · Anonymisierter Referenzfall mit dokumentiertem Ausgang (Österreich). Namen, Orte und Details wurden zum Schutz der Beteiligten entfernt bzw. verallgemeinert.

Was ist passiert?

Versicherungsnehmer erlitt am 25.6.2018 beim Fußballspielen eine Patellaluxation des linken Knies und wurde am 10.10.2019 operiert. Die Versicherung lehnte die Kostenerstattung von €8.181,84 ab und berief sich auf eine rezidivierende Erkrankung statt Unfallfolge. Der Versicherer nahm nicht am dokumentierten Verfahren teil. Bedingungslage laut Akt: Pkt. 2.1 der Ergänzenden Bedingungen für Optionsversicherung: Deckung für medizinisch notwendige Leistungen nach Unfällen, aber kein Versicherungsschutz für Leistungen wegen Krankheit oder bereits bestehender körperlicher Zustände.

So hat die gedeckt-KI geprüft

Teilweise / zu prüfenUnfallkausalität ungeklärt – Beweislast beim Versicherer · Konfidenz 70 %

Geprüft wurden Risikoumschreibung, Ausschlüsse, Obliegenheiten und Fristen anhand der Bedingungslage laut Akt — so, wie gedeckt jeden Fall gegen das konkrete Bedingungswerk prüft.

So ging der Fall wirklich aus

Dokumentierter Ausgang: Deckung. Die KI-Einschätzung war hier vorsichtiger als der dokumentierte Ausgang.

Bei unfallbedingten Leistungen ist der Versicherungsschutz anzuerkennen, wenn die medizinisch notwendige Behandlung auf den dokumentierten Unfall zurückzuführen ist. Der Einwand einer vorbestehenden Erkrankung kann bei Nichtbeteiligung des Versicherers am Verfahren nicht berücksichtigt werden.

Was du daraus mitnehmen kannst

Ob ein Schaden gedeckt ist, entscheidet selten der Hergang allein — es entscheiden die Klauseln deines Vertrags: Risikoumschreibung, Ausschlüsse, Obliegenheiten und Fristen. Genau deshalb prüft gedeckt nie ohne Polizze. Lade deine Polizze hoch und erfahre, wie dein Fall auf dieser Basis einzuschätzen ist.

Ist dein Fall gedeckt? Finde es heraus.

Schildere, was passiert ist, und lade deine Polizze hoch (Foto genügt) — gedeckt prüft gegen das Original-Bedingungswerk deines Versicherers und liefert eine begründete Ersteinschätzung mit Fundstelle.

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Hinweis: Dieses Fallbeispiel dient der Information über typische Deckungsfragen. Es ersetzt keine Beratung im Einzelfall; die Ampel ist eine dokumentengestützte Ersteinschätzung mit Quellenzitaten, keine Rechtsberatung.